ДИАГНОЗ

«У НАС ВСЁ ПОД КОНТРОЛЕМ!»

Расположенная на севере Москвы городская клиническая больница №81 — скоропомощная: сюда везут людей на «скорой» из всех округов столицы. А через эндокринологическое отделение, которым заведует Кетеван Георгиевна Цагурия, проходит за год более тысячи больных, причем восемь из десяти — это пациенты с диабетом. Есть, конечно, и «плановые» больные, но многие, как говорят медики, в ургентном состоянии — с острыми осложнениями (кетоацидоз, кома), с тяжелыми сопутствующими патологиями (сердечными, сосудистыми, почечными). Примерно 70% — больные СД типа 2 и 30% типа 1. Вот такая статистика…

«Мы — одно целое!»

Доктор Цагурия — живая легенда: ей посвящены целые разделы в книгах «Грузины в России» и «Женщины Грузии».

32 года ее жизни (трудно поверить в такую цифру, глядя на эту красивую статную женщину!) отданы эндокринологии. А все началось с того, как в марнеульскую больницу, недалеко от Тбилиси, привезли почти в безнадежном состоянии больного СД и молодому врачу удалось его спасти…

«Московский период» Кетеван Георгиевны — это многолетняя работа опять же с ургентными больными, руководство Центром «Диабет» в столичном эндокринологическом диспансере, и вот теперь снова «больничный фронт»… За ее плечами — стажировки в известнейших зарубежных диабетологических центрах: «Стено» (Дания), «Джослин» и Индианополисе (США). Ей присвоена высшая квалификационная категория врача-эндокринолога.

Ее муж — тоже врач, работает в области гинекологии. А их единственная красавица-дочь Теа пошла по стопам матери, изучая диабет; тема ее кандидатской: СД и эректильная дисфункция. В кабинете у Кетеван Георгиевны стоит в рамке фотография ее любимых внуков: Анечки и маленького Луки…

— Здесь работать и трудно, и интересно, — говорит она. — Ведь на базе нашего отделения действует кафедра эндокринологии и диабетологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Таким образом, у нас 5 городских, «своих», врачей и 23 клинических ординатора, которые пришли повышать свою квалификацию в течение двух лет и активно работают в отделении. То есть на практике мы — одно целое!

Специфика 81-й больницы — три ее реанимации: кардио-, нейро- и общая реанимация. И в основном их пациенты, продолжает она рассказ, — это «наши больные», которые после реанимационных мероприятий попадают в эндокринологию.

— Каждое утро у нас начинается с докладов наших врачей, прикрепленных к реанимациям и различным больничным отделениям, и мы бежим консультировать всю больницу, — улыбается Кетеван Георгиевна. — Мы стараемся строить работу так, чтобы каждый из ординаторов по месяцу «осваивал» одну за другой реанимацию, потом отделение гнойной хирургии, где также немало наших больных. В результате они всё видят, всё постигают и уже не боятся у больных неотложных состояний. Мы обучаем пациентов с СД в нашей ежедневной «школе диабета».

В конце минувшего года в отделении открылся кабинет «Диабетическая стопа», оснащенный новейшим оборудованием. И здесь в помощь постоянному врачу — Александру Вишнепольскому прикреплен ассистент кафедры Владимир Храмилин , специалист по нейропатическим нарушениям при диабете, который, как вы видите на фотографии, также ведет прием пациентов.

— В принципе мы делаем с отделением одну работу, — подтверждает оценку Кетеван Цагурии заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии, профессор Ирина Юрьевна Демидова (недаром их кабинеты расположены в нескольких шагах друг от друга!), — это эффективное лечение больных СД типов 1 и 2, и мы действительно спасаем жизни людей.

В больнице высоко ценят работу ординаторов в реанимационных отделениях. Хотя, сетует Ирина Юрьевна, перегрузки в отделениях неотложной помощи не ослабевают. Судите сами: раз в неделю двое поступивших обязательно будут с тяжелыми комами…

Кафедра занимается также учебными циклами и лекциями для врачей-ординаторов и для медперсонала всей больницы, научными программами. Много внимания, например, уделяется проблеме беременности при диабете. Сейчас на кафедре готовятся четыре научные работы — они посвещяны лечению диабета типа 2.

Поговорим о Лантусе!

Это предложение охотно принимается моими собеседницами. Как с гордостью замечает Кетеван Георгиевна, в ее отделении, одном из первых в России, началось клиническое применение первого беспикового аналога инсулина — Лантуса, имеющего 24-часовое действие. С марта прошлого года здесь переведено на этот препарат почти 200 пациентов с СД как типа 1, так и типа 2.

Доктор Цагурия убеждена в необходимости раннего назначения инсулинотерапии при типе 2, пока у пациентов еще сохраняются собственные секреторные возможности бета-клеток, продуцирующих инсулин, пока не начинается разрушительный процесс развития сосудистых осложнений. На 40-м конгрессе EASD в Мюнхене, в котором принимала участие доктор Цагурия, ведущие диабетологи мира вынесли свой вердикт: переход к инсулинотерапии должен осуществляться достаточно быстро, и пациент должен уметь сам титровать (то есть подбирать) себе дозу инсулина.

— Сегодня мы воочию видим, — говорит Кетеван Георгиевна, — что уникальный беспиковый профиль действия Лантуса позволяет активно титровать дозу в реально существующей клинической практике, с низким риском ночных и тяжелых гипогликемий. Мы добиваемся у наших пациентов компенсации диабета, а когда они покидают отделение, прослеживаем по специально заполняемым картам их дальнейшие показатели, корректируя дозу Лантуса.

Очень важным делом, продолжает она, мы считаем мотивацию пациента на регулярное и активное управление заболеванием, которую они получают в нашей «школе диабета». Тематика занятий обязательно включает изучение инсулиновых аналогов, в том числе Лантуса.

— Препарат прекрасный, — лаконично сообщает Ирина Юрьевна, — по его титрации нами подготовлена лекция. Хочу особо подчеркнуть, что на его фоне практически не развиваются гипогликемические состояния, если пациент сам не допускает нарушений режима. Поэтому его назначаем, в первую очередь, пациентам с лабильным течением диабета, со склонностью к гипогликемиям. Лантус — это путь к устойчивой и длительной компенсации.

А что думают сами пациенты об аналоге? Доктор Цагурия пригласила тех, кто был свободен на тот момент, и их лечащих врачей в свой кабинет, где мы и побеседовали, и сфотографировались.

«Не хотим осложнений!»

Врач Светлана Кораблева привела двух своих пациенток — 26-летнюю Светлану с СД типа 2 (обратите внимание, как «помолодел» второй тип, называемый обычно «диабетом пожилых»!) и 28-летнюю Ольгу с СД типа 1 и с явно избыточным весом. Первая, по отзыву врача, прекрасно «идет» на комбинации Лантуса и Амарила, вторая — на Лантусе и Сиофоре. У обеих уже есть первые симптомы осложнений — полинейропатии, а у Ольги — еще плюс диабетической ретинопатии.

Светлана находится на Лантусе с марта прошлого года, начинали с 10 ЕД, затем, титруя раз в неделю, дошли до 32 ЕД; до лечения гликированный гемоглобин был 8,9%, сейчас абсолютно в норме — 6,5%. В больнице — в связи с переаттестацией по инвалидности и специализированным лечением Тиогаммой в кабинете полинейропатии (в 81-й есть и такой!) — первоначально подбирая дозу Лантуса, Ольге назначили 39 ЕД; сейчас, по прошествии полугода, остановились на 30 ЕД плюс инъекции НовоРапида перед приемами пищи.

— С самого начала у меня не было сомнений в необходимости перехода к инсулинотерапии, — вспоминает Светлана. — Лучше делать одну инъекцию Лантуса в сутки, чем заработать себе осложнения. Сейчас я привыкла, это действительно удобно: сделала утром инъекцию и пошла на работу. Меня очень устраивает, что Лантус обеспечивает ровный, постоянный уровень базального инсулина, в течение суток нет «скачков» и колебаний сахара крови, нет и гипогликемических явлений.

— Раньше у меня все время был повышенный тощаковый сахар, — вступает в беседу Ольга, — с назначением Лантуса и медицинские показатели, и мое настроение изменились к лучшему. Конечно, я очень довольна. Как и Света, я работаю бухгалтером. Работа у нас нервная, насыщенная эмоциями, а тут еще тревоги одолевали в связи с диабетом. Сейчас ощущаю себя гораздо спокойнее и увереннее. Вот только с сидячей работой легко набрать лишний вес. Поэтому стараюсь максимально заниматься физическими упражнениями, прогулками с собакой, летом — работой на даче…

Обе молодые женщины ведут дневники самоконтроля, отмечая в нем дозы инсулина, показатели гликемии, динамику веса и артериального давления, уровень гликированныого гемоглобина… «Диабет — это действительно иной образ жизни, когда многое зависит от тебя самой, — говорят они. — Ну а нам еще очень повезло с врачами: здесь они — высший класс. И, бесспорно, душа отделения — это Кетеван Георгиевна с ее опытом, отзывчивостью и доброй улыбкой».

Пациент врача Алексея Иванчихина — 28-летний Дмитрий с диабетом типа 1. Раньше он получал инсулин НПХ, доза которого все увеличивалась, и, по собственному признанию, «чувствовал себя ужасно»: его мучили частые гипогликемии, в том числе ночные, и постоянные утренние пики «сахаров».

Лантус он получает немногим больше недели, но эффект уже налицо: в течение всего дня сахар крови — от 5 до 6 ммоль/л. Сейчас доза инсулина гларгина увеличивается — с 36 до 40 ЕД. В течение дня пациенту требуются также повышенные дозы «короткого» инсулина. Он должен соблюдать диету, направленную на снижение веса.

— Конечно, идеальная ситуация, — заключает врач, — когда пациент, которому мы подбираем здесь оптимальную дозу Лантуса, сможет в дальнейшем, при поддержке своего лечащего доктора, сам корректировать эту дозу. В любом случае мы смотрим таких пациентов снова через полгода, через год, каков уровень компенсации его диабета и какое требуется вмешательство с нашей стороны. Но, могу сказать, как правило, наши больные, находясь вне больничных стен, постоянно поддерживают с нами связь и могут посоветоваться по любому возникающему у них вопросу.

И все же, интересуюсь я, раннее и активное назначение инсулинотерапии при диабете типа 2 — дело достаточно новое и, видимо, встречает порой сопротивление со стороны пациентов?

— По-разному, — следует ответ молодых докторов. — Есть пациенты, которые сами желают перейти на инсулинотерапию, раз сахароснижающие таблетки перестают им помогать. А есть те, кому следует разъяснять все плюсы инсулинотерапии, развеять все их страхи и сомнения. Если у нас не получается убедить их, подключаем Кетеван Георгиевну. Это беспроигрышный вариант! Потом те люди приходят к нам снова и говорят «спасибо».

…Доктор Цагурия украдкой поглядывает на часы: в ее кабинет уже не раз заглядывали медсестры. Пора прощаться. Напоследок я спрашиваю, удается ли сейчас бывать ей в родной Грузии.

— Конечно, — ее лицо озаряет улыбка, — ведь у меня там живут родные. И деловые связи сохранились: минувшей осенью меня вместе с Ириной Юрьевной Демидовой пригласили на I съезд эндокринологов Грузии, где мне довелось выступить с мультимедийной лекцией, которая вызвала большой интерес у слушателей. А тема ее — клиническое использование Лантуса при диабете типа 2.

Ольга Трофимова