ДИАКЛАСС

ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ЖАЛУЕТСЯ НА БОЛИ В НОГАХ…

Нынешний год пройдет под знаком «диабетической стопы». Так решила Международная диабетическая федерация (IDF), которая избрала в виде главной темы для Всемирного дня диабета-2005 (14 ноября) борьбу с нейропатическим осложнением СД — синдромом диабетической стопы — и постановила посвящать этой теме различные мероприятия, которые будут проходить во многих странах в течение всего года.
Планируется такое мероприятие — симпозиум с участием отечественных и зарубежных специалистов в этой области — и у нас, в Москве. Информация по его подготовке размещается оргкомитетом на сайте www.diabfoot.ru .
Наша газета намерена в течение года регулярно освещать проблематику диабетической нейропатии (ДН) — одного из самых распространенных осложнений диабета (встречается более чем у 80% пациентов), в том числе различные аспекты синдрома диабетической стопы — его диагностики, лечения и профилактики.

Словом, наш девиз-2005: берегите ваши ноги!

Сегодня своими мыслями и практическим опытом, связанными с этими вопросами, делится в беседе с корреспондентом «ДН» старший научный сотрудник Эндокринологического научного центра РАМН, доктор кабинета «Диабетическая стопа» Лечебно-диагностического отделения, к.м.н. Олег Удовиченко.

— Давайте начнем с постановки диагноза…

— Это действительно очень важный момент. Дело в том, что еще лет 10-15 назад у нас считалось, что все проблемы с ногами при диабете — от сосудов, и поэтому всё лечили сосудистыми препаратами. Затем выяснилось, что именно нейропатия чаще, чем поражение сосудов, вызывает и боли в ногах, и образование диабетических язв. Сегодня науке известно множество различных видов полинейропатии (их около 160), но три четверти всех случаев приходятся на диабетическую и алкогольную нейропатию.

И все же следует иметь в виду, что у ряда пациентов мучающие их боли в ногах возникают не из-за нейропатии, а вследствие других факторов. Особенно часто это бывает у пожилых людей с СД типа 2 и избыточным весом, который приводит к перегрузке их опорно-двигательной и венозной систем. В результате они страдают артрозом или отложением солей, остеохондрозом, который может давать боли, «стреляющие» в ноги, или проблемами с венами, когда кровь, проходя вниз по ногам, с трудом поднимается вверх. И даже у пациентов с СД типа 1 боли в ногах в определенном проценте случаев нередко возникают вследствие какого-то артроза, связанного с плоскостопием, ношением неудачно подобранной обуви и т.д.

Поэтому неправильно любые проблемы с ногами при диабете считать проявлением ДН. Вместе с тем исключительно важно, используя четкие алгоритмы диагностики, своевременно установить диагноз этого осложнения и провести эффективное лечение.

— Каковы же основные симптомы диабетической нейропатии, что отличает боли при ДН от других болей?

— В типичных и наиболее часто встречающихся случаях дистальной (периферической) нейропатии боли располагаются в дальних отделах ног и стопах, наиболее отдаленных от центральной нервной системы. Поэтому они первыми страдают от повышенного сахара крови. Более определенно эти боли проявляются в покое и ночью, чем при ходьбе; часто сопровождаются нарушениями чувствительности; у пациента может ощущаться также чувство онемения или, наоборот, покалывания, жжения, но тоже, в первую очередь, в нижних отделах.

Вторая по частоте форма ДН — это поражение нервных волокон, которые управляют внутренними органами — сердцем, сосудами, кишечником, мочевым пузырем, половыми органами и др. Это автономная, или вегетативная нейропатия. При ней есть также ряд симптомов, но они различны в зависимости от того, поражение какого органа преобладает.

Примечательно, что у некоторых пациентов может быть несколько типов болей и соответственно несколько заболеваний. Например, проявления диабетической нейропатии сочетаются с болями, вызванными обострением суставов. И здесь следует понимать, что медикаментозное решение одной проблемы совсем не обязано убирать другую.

У пациентов порой возникает вопрос: что же медицина лечит каждую болезнь изолированно и не может найти некий общий подход? Иногда для некоторых болезней такой общий «ключик» есть, но он, к сожалению, не всегда доступен.

Типичная, например, ситуация при СД типа 2 плюс избыточной массе тела: уровень сахара у пациента растет, потому что лишний вес ослабляет действие сахароснижающих препаратов, к тому же развивается повышенная нагрузка на суставы. Переход на правильное питание и программу снижения веса приведет к улучшению гликемии и соответственно уменьшению проявлений ДН и к улучшению положения с суставными болями. Но, как известно, снизить вес немедикаментозными средствами намного труднее, чем пить лекарства.

— Олег Викторович, мы знаем, что Вы вместе с мобильным центром ЭНЦ («лабораторией на колесах») совершали экспедиции по регионам России. Что Вы видели у себя на приеме в кабинете «Диабетическая стопа»?

— Я был в нескольких регионах и могу сказать: конечно, все пациенты разные, но все же у тех, кто приходил на исследования в мобильный центр, осложнений на ноги было меньше, чем у тех, кого я вижу в этом кабинете, который посещают пациенты, имеющие, действительно, проблемы с ногами. Тем не менее наиболее частым осложнением СД, который мы зафиксировали у жителей российских регионов, оказалась именно диабетическая нейропатия. Она была выявлена примерно у 60% пациентов, которых мы осматривали в мобильном центре. Причем перевес был на стороне бессимптомной ДН, определяемой только инструментальными методами либо специальным врачебным осмотром, по сравнению с симптомной ДН, имеющей в основе нарушения чувствительности плюс определенные симптомы.

Очевидно, не все пациенты отдают отчет в том, что при нейропатии опасны не сами боли, а сниженная чувствительность, которая может привести к очень большим неприятностям…

— Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— К сожалению, некоторые пациенты в нее не верят и не уделяют ей должного внимания. «Ведь я ощущаю любое прикосновение к ноге, — утверждают они, — или, когда иду, неровность дороги». Но бывают такие случаи, когда налицо сочетание сниженной чувствительности с парадоксальной гиперчувствительностью. Это, кстати, один из симптомов ДН, когда касание, например, простыни во время сна вызывает боли в ногах; и в то же время у пациента явно снижена чувствительность — он не чувствует камешка, попавшего в башмак, или что обувь тесна ему на полразмера, или что он моет ноги слишком горячей водой.

Вспоминаю двух своих пациенток. Одна наступила на кнопку, которая вонзилась ей в подошву; не почувствовав этого, она обулась и пошла на работу. Вечером, ощутив какой-то дискомфорт, она вынула кнопку, но было уже поздно: возникло воспаление, нагноение на стопе, в результате она лишилась одного пальца. У другой я сам на осмотре вынул кнопку из ноги.

Видимо, все эти беды могли не произойти, если бы они не ходили босиком. На самом деле подобных примеров — множество; когда-то я даже собирал «коллекцию» посторонних предметов, попавших больным в обувь, — монетки, забытые там куски газеты, комки поролона… То есть пациент, обучившись правилам ухода за ногами, обязан строго соблюдать их, а лечащий врач — проверять, как тот их выполняет.

— А нужно ли придерживаться этих правил, если у больного диабетом нет нейропатии?

— Ответ один — безусловно! Однажды один мой друг с СД типа 1 и хорошей компенсацией диабета, побежав к телефону без домашних тапочек, с размаха наступил на валявшуюся на полу зубочистку, и та почти на сантиметр вошла в ногу. Он обработал ранку, однако имевшиеся на зубочистке микробы вызвали у него тяжелый инфекционный процесс, с флегмоной стопы, что потребовало затем месячной госпитализации.

— Как регулярно надо приходить в кабинет «Диабетическая стопа»?

— Вопрос очень актуальный. Есть рекомендации ВОЗ, IDF и принятые в 2002 году в России национальные стандарты. Согласно им, осмотр ног должен производиться пациентом ежедневно, врачом-эндокринологом — на каждом приеме, и вибрационная чувствительность должна измеряться раз в год .

К сожалению, кабинетов «Диабетическая стопа» в России еще не так много, чтобы справиться с огромным потоком пациентов. Кроме того, кабинеты сориентированы в основном на лечение достаточно тяжелых больных, чем просто на профилактику. Но однозначно, что пациенту, который жалуется на боли в ногах, вибрационная чувствительность должна быть измерена.

Со стажем СД риск осложнений, понятно, увеличивается. Но есть и такая закономерность: даже если диабету 20-30 лет, но все это время пациент грамотно управляет своим заболеванием и поддерживает «сахара» близкими к норме, риск осложнений у него равен нулю. Конечно, такие больные также нуждаются в профилактическом осмотре, но совсем не обязательно, что у них разовьется ДН.

— А если пациенту все же поставлен диагноз ДН?..

— Тогда его лечение состоит из 4 компонентов.

Первый — это устранение первопричины, то есть повышенного сахара крови; второй — лечение так называемыми нейротропными препаратами. Один из известных препаратов в этом классе — Берлитион, созданный на основе альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Могу сказать, что такие препараты, которые не только лечат симптомы нейропатии, но и замедляют ее прогрессирование, позволяют даже развернуть процесс в обратную сторону, прекрасно зарекомендовали себя в моей практике.

Третий компонент — это использование в ряде случаев обезболивающих препаратов, когда после прохождения первых двух этапов боли все же остаются. И четвертый, как я уже отмечал, — строгое соблюдение правил ухода за ногами для пациентов с нарушенной чувствительностью.

Подробнее остановлюсь на первом компоненте — достижении компенсации СД. Многие пациенты воспринимают это как некую условность. Да, рассуждают они, нормогликемия, конечно, дело хорошее, но нереальное. В действительности это вполне достижимая цель, особенно на современном этапе развития диабетологии. Я имею в виду, например, своевременный переход больных СД типа 2, несмотря на все их необоснованные страхи и сомнения, на инсулинотерапию.

Многие мои пациенты со вторым типом, которые стали получать инсулин, говорят мне так: «Доктор, у меня теперь двойная радость: нормальные «сахара» и ноги не болят!» (А иногда признаются: «У меня болят ноги, когда поднимается сахар крови».) Поэтому здесь напрашивается логический вывод: не надо лечить боли, когда высокий сахар, а надо лечить причину — как только уровень сахара поднялся, надо его снижать, вместе, естественно, с врачом.

Конечно, все это требует постоянных усилий, как сказал бы один мой пациент, определенного «занудства» в душе. Но игра, право, стоит свеч!

Несколько добавлений и в отношении второго компонента. Нейротропные препараты используются уже достаточно давно, но не следует забывать об определенных условиях их эффективной работы. Это, как уже говорилось выше, применение лишь на фоне компенсированного диабета. Это полноценный курс приема (иногда проводится, например, только внутривенное введение Берлитиона в течение 10 дней, а потом пациент не принимает препарат в таблетках). И, наконец, диагноз ДН должен быть поставлен правильно.

— Что бы Вы хотели сказать в заключение нашим читателям?

— Хочу пожелать им быть бдительными!

Конечно, большинство пациентов с СД в общем осознают потенциальную угрозу для ног, но их опасения, я бы сказал, не всегда носят продуктивный характер. Дело в том, что есть некая цепь событий: вначале — вследствие плохого контроля сахара — возникает нейропатия; при несоблюдении ухода за ногами это может привести к развитию язв; при несвоевременном или неправильном их лечении может развиться гангрена, а затем — последовать ампутация.

Но, с другой стороны, на каждом из этих этапов цепь можно оборвать и остановить негативный процесс: язву можно излечить, а ампутации (в 90% случаев — это точно!) — предотвратить. И, естественно, лучше всего — с самого начала контролировать свое заболевание.